نام و نام خانوادگی * کد ملی * ایمیل * شماره همراه * نوع مشتری * بیمه گذار زیان دیده نماینده شعب سازمان پرسنل حقوقی بیمه شده استان محل سکونت * آذربایجان شرقی آذربایجان غربی اردبیل اصفهان ایلام بوشهر تهران چهارمحال بختیاری خراسان رضوی خوزستان زنجان سمنان سیستان و بلوچستان فارس کردستان کرمان کرمانشاه کهکیلویه و بویراحمد گیلان لرستان مازندران مرکزی هرمزگان همدان یزد گلستان قزوین قم خراسان شمالی خراسان جنوبی البرز مسئول بروز مشکل * مدیریت اشخاص مدیریت مالی مدیریت خودرو باربری مدیریت مدیریت مسئولیت مدیریت آتش سوزی مدیریت مهندسی و انرژی مدیریت عمر مدیریت شعب و شبکه فروش مدیریت توسعه بازار مدیریت فروش بیمه های زندگی مدیریت فناوری اطلاعات شعبه نمایندگی رشته بیمه * خودرو مهندسی درمان عمر آتش‌سوزی مسئولیت مسافرتی باربری حوادث سایر شرح شکایت *
