بیمه درمان


قرارداد بیمه درمان
این قرارداد به منظور حمایت از افراد جامعه در زمینه جبران هزینههای درمانی ناشی از بیماری و حادثه بصورت گروهی و جهت گروههای بالای پنجاه نفر ارائه میشود. شرکتها و مؤسساتی که تحت پوشش سازمان بیمه تأمین اجتماعی و خدمات درمانی کارکنان دولت و یا سایر سازمانهای بیمهای هستند میتوانند با عقد این قرارداد کارکنان خود و افراد تحت تکفل آنان را که شامل همسر، فرزندان و والدین تحت تکفل میباشد، تحت پوشش قرار دهند.

پوششهای قابل ارائه:
1ـ جبران هزینههای دوران بستری در بیمارستان اعم از اعمال جراحی، درمان طبی، شیمی درمانی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف، انواع سنگ شکن و زایمان.
2ـ جبران هزینههای تشخیصی و تشخیصی درمانی (پاراکلینیکی)
شامل:
ـ سونوگرافی، ماموگرافی، رادیوتراپی، انواع اسکن و سیتی اسکن، انواع آندوسکوپی، ام آر آی، اکوکاردیوگرافی.
ـ تست آلرژی، تست تنفسی، استرس اکو، دانسیتومتری.
ـ تست ورزش، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز و آنژیوگرافی چشم، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولترمانیتورینگ قلب.
ـ اعمال مجانی سرپایی مانند: شکستگیو دررفتگی ها، گچگیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، تخلیه کیست و لیزردرمانی.
ـ برخي موارد ديگر كه حسب توافق طرفين قابل اضافه شدن به اين تعهدات ميباشد.
3ـ جبران هزینههای مربوط به رفع عیوب انکساری چشم: مشروط به این که درجه بینایی هر چشم 3 دیوپتر یا بیشتر باشد با تأیید پزشک معتمد بیمهگر قبل از انجام عمل.
4ـ جبران هزینههای آمبولانس جهت انتقال بیمار به بیمارستان: در صورتی که منجر به بستری بیمار در بیمارستان شود (داخل شهری و بین شهری).
5ـ جبران هزینهتهیه اعضای طبیعی بدن برای گروههای بالای هزار نفر.
6ـ جبران هزینههای اعمال جراحی و بیمارستانی خارج از کشور: بیمه شدگان حداکثر براساس تعرفه ریالی مورد عمل بیمارستانهای درجه یک طرف قرارداد بیمهگر. در این خصوص لازم است به موارد زیر توجه شود:
الف ـ بیمه شده قبل از عزیمت مراتب را به اطلاع بیمهگر برساند.
ب ـ اصل مدارک پزشکی به تأیید کنسولگری جمهوری اسلامی ایران در کشور مربوطه برسد.
ج ـ برای موارد اورژانس رعایت بند ب کافی است.
8ـ جبران خدمات دندانپزشکی.
9ـ جبران هزینه های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایشهای تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیولوژی، نوار قلب، فیزیوتراپی.
10ـ جبران هزینههای ویزیت و دارو و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری.
11ـ جبران هزینههای مربوط به خرید عینک طبی و لنز تماسی طبی.
12ـ جبران هزینههای مربوط به خرید سمعک.
13ـ جبران هزینههای تهیه اوروتز.

شرایط سنی بیمه شوندگان به شرح زیر میباشد:
1ـ فرزندان پسر حداکثر تا سن 18 سال تمام و در صورت اشتغال به تحصیل با ارائه گواهی تحصل تمام وقت حداکثر تا سن 22 سال تمام.
2ـ دانشجویان با ارائه گواهی اشتغال به تحصیل حداکثر سن تا 25 سال تمام و در مورد دانشجویان پزشکی حداکثر تا سن 26 سال تمام.
3ـ فرزندان دختر تا زمان ازدواج و یا اشتغال به کار.
4ـ فرزندان دختر متعلقه تا زمان ازدواج مجدد به شرط عدم اشتغال.
5ـ نوزدان به محض تولد.
6ـ فرزندان معلول ذهنی و جسمی بیمه شوندگان بدون در نظر گرفتن شرط سنی.
7ـ در صورت فوت بیمه شده اصلی، مفاد قرارداد برای خانواده متوفی به شرط پرداخت حق بیمه متعلقه تا پایان قرارداد به قوت خود باقی خواهد ماند.
8ـ امکان پوشش بیمهای درمان برای افراد 60 سال به بالا و همچنین افراد غیر تحت تکفل (همسر و فرزندان کارکنان خانم و والدین غیر تحت تکفل و فرزندان پسر تا 25 سال) بیمه شدگان با پرداخت حق بیمه اضافی مقدور میباشد.
چنانچه سقف سنی بیمه شدگان در طول مدت قرارداد کامل شود مشروط به پرداخت حق بیمه تعهدات بیمهگر تا پایان مدت قرارداد به قوت خود باقی خواهد بود.
نحوه استفاده از مراکز درمانی: بیمه شده در انتخابات هر یک از بیمارستانهای داخل کشور آزاد است و پس از پرداخت هرینههای مربوطه باید صورتحساب مرکز درمانی را به همراه نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام شده دریافت و به بیمهگر تسلیم کند. در مواردی که بیمه شده با معرفی نامه بیمهگر از مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده کند صورتحساب مرکز درمانی اسامی محاسبه هزینههای مورد تعهد خواهد بود و در غیر این صورت بر اساس قراردادهای منعقده بیمهگر با بیمارستانهای همتراز پرداخت خواهد شد.
نکته: در صورت استفاده بیمه شده از مراکز درمانی غیر طرف قرارداد و استفاده از سهم سایر بیمهگران مکمل: بیمهگر باقی مانده هزینه های مورد تعهد را تا سقف بیمهنامه پرداخت کند. در هر صورت بیمه شده مجاز به دریافت خسارت از بیمهگران به مبلغی بیش از هزینههای انجام شده نیست و در صورت عدم دریافت سهم بیمهگر باید، فرانشیز مندرج در قرارداد از هزینههای مزبور کسر خواهد شد.



بیمه شوندگان

عبارتند از: کلیه کارکنان شاغل (رسمی، قراردادی و پیمانی) که بطور تمام وقت در استخدام بیمهگذار هستند، به همراه اعضای خانواده و افراد تحت تکفل آنان.چنانچه بیمهگذاران محترم مجموعه فعالیتهای بیمهای خود را اعم از اموال، اشخاص و مسئولیتنزد این شرکت متمرکز نمایند از تسهلات ویژهای برخوردار خواهند شد.

دانلود مطالب

... برای دانلود مطالب بالا به ادامه مطالب بروید

 

بیمه درمان